職場のメンタルヘルス対策を支援するフィスメック

（１）個人情報開示請求書

当社既定のご請求用紙をここからダウンロードし、必要事項をご記入ください。

（２）ご本人様の確認の書類

開示等のご請求に際しては、下記のいずれかの書類の写しをご用意ください。

• 1）運転免許証（住所変更がある場合は裏面も）
• 2）旅券（パスポート）
• 3）健康保険の被保険者証
• 4）写真付住民基本台帳カード
• 5）年金手帳
• 6）外国人登録証明書

（３）ご請求に対する手数料

開示等のご請求をいただく場合、開示のご請求に対してのみ手数料1,000円（1回のご請求ごと、税込み）をいただきます。ご提出書類に同封していただきますので、1,000円分の郵便定額小為替をご用意ください。
※郵便定額小為替ご購入のための費用及び当社への郵送料はお客様にてご負担ください。
※手数料が不足していた場合、および手数料が同封されていなかった場合、その旨ご連絡いたしますが、所定の期間内にお支払いがなかった場合は、ご請求がなかったものとさせていただきます。

（１）代理人様本人であることを確認するための書類

下記のいずれかの書類の写しをご用意ください。

• 1）運転免許証（住所変更がある場合は裏面も）
• 2）旅券（パスポート）
• 3）健康保険の被保険者証
• 4）写真付住民基本台帳カード
• 5）年金手帳
• 6）外国人登録証明書

（２）委任状および印鑑登録証明書

委任状にはご本人様の捺印と、その印鑑の「印鑑登録証明書」が必要です。
代理人様が親権者などの法定代理人であるときは、委任状に代えて、ご本人様との関係がわかる住民票または健康保険の被保険者証をご提出いただくことも可能です。

（１）個人情報が非開示となる場合

以下の項目に該当する場合は、開示請求されても非開示とさせていただきます。非開示を決定した場合は、その旨、理由を付記して回答申し上げます。また、非開示の場合についても所定の手数料をいただきます。

• 1）申請書に記載されている住所・本人確認のための書類に記載されている住所・当社の登録住所が一致しないときなど本人が確認できない場合
• 2）代理人による申請に際して、代理権が確認できない場合
• 3）所定の申請書類に不備があった場合
• 4）開示等をご請求いただいた個人情報が当社の保有する個人情報に該当しない場合
• 5）本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合
• 6）当社の業務の適正な遂行に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
• 7）他の法令に違反することとなる場合

（２）個人情報の消去に応じられない場合

個人情報の消去のご請求ができるのは、当社が利用目的の達成に必要な範囲を超えて、お客様の個人データを取り扱っている場合、またはお客様の個人データが不正な手段により取得されたものである場合に限らせていただきます。
理由は、それ以外の場合、当社の業務の適正な遂行に支障が生じる可能性が高いためです。この点、ご了承ください。なお、利用停止につきましては、この限りではありません。